初診予約確定フォーム

このフォームは初診予約のためのフォームではありません。本フォームで予約は取れません。
既にご予約済みの患者様専用で、ご予約を確定するためのフォームです。

当院を初めて受診される患者様へ

当院では、ご予約いただいてから診療までにお日にちをいただいる関係で、初診の患者様には1週間前に一度電話でのアポイント確認を実施しております。

当院の診療時間中の受電、または折り返しの電話が難しいなどご事情がございましたら、診療予定日の3日前までにこちらのフォームからご連絡をお願いいたします。
3日前までに本フォームや電話でのご連絡をいただけない場合、アポイントはキャンセルとなりますのでご注意ください。

尚、お送りいただいた内容に間違いがない場合は、当院からご連絡は差し上げておりません。
ご入力いただいた日時等に誤りがある場合、当院からメールまたは電話でのご連絡をしております。
必ずご確認いただけますよう、お願いいたします。

電話での予約確認

03-3231-5567

電話受付時間
平日 9:50～19:30 /土曜　8:50～16:00 /日曜・祝日・木曜（不定期）休診